HISTORIA CLÍNICA.

Historia clínica. 

Definición :

Constituye un documento personal, confidencial, en el que se registra información de: historia, antecedentes personales y familiares de salud y enfermedad del usuario, medidas de diagnóstico y tratamientos realizados; evolución de la enfermedad .

En la historia clínica, también conocida como : expediente clínico, constan datos e informes registrados por varios miembros del equipo de salud .

CARACTERÍSTICAS

Dispone de un espacio superior para registrar nombre, número de historia clínica.

Es un documento legal con validez jurídica y la institución es propietaria de la misma, sin embargo el enfermo tiene derecho sobre información contenida en ella y puede solicitar se le haga conocer ( casos de tipo legal ).

Es un documento reservado por las características de su contenido y sólo puede manejar el personal de salud.

Es un medio de comunicación escrita que sirve para comprobar los diagnósticos, tratamientos, calidad de cuidados recibidos y las razones que fundamentan los cuidados humanos.

Es un instrumento progresivo y acumulativo con información sistemática que permite adjuntar 

varios documentos en diferentes momentos que acude el enfermo al servicio. ( Ejemplo: resultados de exámenes de laboratorio, transferencias, informes, estadística, epidemiología ).

Es un instrumento informativo y de investigación, proporciona información útil para estudios como: incidencia o prevalencia de patologías, análisis respectivos de cuidados, diagnósticos y tratamientos recibidos.

Es un documento que sirve para educación del personal de salud ( médicos, enfermeras, bionalistas..) y como instrumento de consulta, permite conocer terminología médica, naturaleza de la enfermedad, factores que influyen en la salud-enfermedad de cada persona.

Avala el tratamiento administrado y el proceso de atención cumplido por los profesionales de la salud y la responsabilidades éticas.

EXISTEN NORMAS PARA EL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Entre las que señalamos las siguientes;

Anotar todos los datos de afiliación del usuario y / o paciente,nombres y apellidos completos.

<Número de historia clínica.

<Número de cama o habitación.

<Fecha actualizada.

Expediente clínico debe ser manejado prolija mente; nunca borrar, poner un tachón o tinta blanca ya que esto anula la información, debe colocarse un paréntesis en el error y con el mismo bolígrafo colocar la firma responsable.

Utilizar letra clara y poner firma de responsabilidad después de cada tratamiento, prescripción, actividad o informe de ejecutados.

Revisar la numeración entregada por el departamento de estadísticas y registrar en todas las hojas.

Pegar todos los resultados de laboratorio, exámenes, interconsultas, en las hojas correspondientes.

Los estudiantes, familiares o personas ajenas al servicio deben solicitar autorización para la revisión de la historia clínica.

Los reportes verbales deben ser consignados en las hojas de informes de enfermería.

La enfermera utiliza las siguientes hojas de la historia clínica

<Hoja de signos vitales o constantes vitales.

<Hoja de evolución y prescripciones médicas.

<Hoja de registros de medicamentos ( kardex ).

<Hoja de exámenes de laboratorio.

<Hoja de líquidos ingeridos y eliminados.

<Hoja de curva de temperatura.

La historia clínica dispone de hojas permanentes y no permanentes, las que se añaden según el servicio donde se atiende al paciente o donde se ha establecido el diagnóstico provisional 

o definitivo.

Fuente: Manual de la Enfermería Básica. Autor Msc. Elsa  Almeida de Jara

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REGISTROS E INFORMES DE ENFERMERÍA

Los registros e informes de enfermería constituyen la forma de comunicación escrita de hechos sucedidos en el lugar y momento determinados, ubica a cada persona dentro de un contexto socio económico, ambiental, laboral, educativo y cultural; esto permite mantener informado al personal de salud.

Un registro importante constituye los informes de enfermería,que son las anotaciones sobre la evolución y condición del paciente.

Un informe completo se  desarrolla conservando un orden céfalo-caudal; se describen los problemas presentados por el enfermo, medidas aplicadas y resultados obtenidos, así como pendientes, incluye información sobre presencia y permeabilidad de sondas, catéteres; condición de heridas y apósitos, vendajes.....

Estos informes se realizan general mente al finalizar cada turno de trabajo y en el momento que se requiera de acuerdo con la condición del enfermo.
Según normas de cada institución,se empleará por ejemplo el color de tinta azul o negro para  informes realizados en el día y tinta roja para el turno de la noche.

Todo informe debe tener los siguientes elementos:

Día , mes , año , hora , minutos .

Contenido del informe .

Firma y función de la persona que lo realizó . La forma correcta de firmar es poniendo la letra inicial mayúscula del nombre, el apellido completo y la función que desempeña en la institución .

EJEMPLO :

28 - 9 - 2012 Refiere cefalea que disminuye pero que no cede con analgésico  prescrito.

10 : 30 Vómito (1) 30 cc de contenido alimenticio. Abdomen sensible a la palpación.

M. Rosales

Est. 1año .

ENF

Características del informe de enfermería:

Utilizar las normas OPCCO.

Objetivo.

Se elaborará en base a lo observado y ejecutado,

tomando en reacciones físicas y emocionales del 

paciente frente al diagnóstico, tratamiento y pro-

cedimientos realizados.

Preciso

Explicar claramente la información que se quiere dar,

descartar palabras vagas ( tal vez. puede ser.....)

Claro.

Utilizar letra clara, buena construcción gramatical,

sin faltas de ortografía.

Concreto.

No debe ser tan corto porque desvirtúa su pro-

pósito, ni tan largo que se pierda  el interés por

su contenido al leerlo.

Organizado. 

Que registre los datos más importantes en la evo-

lución de la condición del enfermo en sentido 

céfalo - caudal, las respuestas frente al tratamiento,

en la hora que se presenta o se realiza el cuidado.

EJEMPLO.

30- 9 -2012               10 am

Emite eructos, ruidos intestinales

apagados en cuadrante superior izquierdo y derecho.

C. Rodrigues.

Est. 3r año.

ENF

SISTEMAS DE TRABAJO

Para proporcionar los cuidados humanos de enfermería se utilizan cuatro sistemas. El propósito de dichos sistemas es un ejercicio ágil en la atención . Cada uno de ellos es empleado conforme a los recursos humanos  existentes .

SISTEMA DE TRABAJO POR PACIENTE

Cuando se cuenta con recursos humanos suficientes, el método de elección es el sistema de trabajo por paciente.

            Consiste en distribuir al personal un número determinado de enfermos, los cuales se clasifican según 

el tipo de problemas de salud presente. Como ventajas de dicho sistema están :

1. Se favorece la atención integral.
2. Fortalece la interrelación enfermera _ paciente .
3. El cuidado es continuo .

No es recomendable asignar más de diez enfermos a una enfermera . E l indicador recomendado para este 

sistema es de seis clientes por enfermera .

SISTEMA DE TRABAJO POR FUNCIONES

Cuando el personal de la institución no es suficiente, se asigna el trabajo por funciones; es decir; las actividades rutinarias como : el tendido de camas, curas, administración de medicamentos, valoración de los constantes vitales , se distribuyen en forma equitativa entre las enfermeras del área .

El propósito de dicho sistema es realizar con rapidez las actividades urgentes y de rutina . Se recomienda aplicar dicho sistema para fines educativos como: reforzar el aprendizaje de una técnica, lograr destrezas y

habilidades.

Sus desventajas más relevantes son :  des personaliza la atención de enfermería e impide el proceso de evaluación de los cuidados humanos .

SISTEMA DE TRABAJO MIXTO

Consiste en asignar el trabajo por usuarios y por funciones . Sólo se asignan aquellos enfermos que presentan condiciones delicados o graves, infecto contagiosos o con tratamientos especiales . Sólo se asignan aquellos enfermos que presentan condiciones delicados o graves, infecto contagiosos o con tratamientos especiales. Se recomienda cuando el personal de los servicios es insuficiente y cuenta con preparación similar.

SISTEMA DE TRABAJO EN EQUIPO

Uno de los sistemas con mayores posibilidades de éxito es el sistema de equipo. Consiste en formar equipos    de enfermeras profesionales y no profesionales que se encargan de un número determinado de usuarios desde su ingreso hasta su egreso.
El liderazgo del grupo es asumido por el profesional, quien es responsable directa ante la encargada del área o servicio, de los cuidados humanos proporcionados por el equipo.
El trabajo en equipo requiere saber administrar al personal y efectuar una correcta delegación de funciones y de la autoridad correspondiente.
Las ventajas de dicho sistema son múltiples y variadas, entre otras:
Se proporciona atención integral.
Permite fomentar las relaciones interpersonales enfermera-paciente.
Se puede valorar la calidad de los cuidados humanos .
Es posible determinar responsabilidades .
Pueden aplicarse métodos de control .
El cuidado humano es continúo .
El paciente conoce al personal que está responsabilizado de su cuidado ,

Las enfermeras que actúan como jefes de equipo tienen la oportunidad de desarrollar  destreza y habilidad en el liderazgo y su labor beneficia directamente al paciente.

LISTA DE COTEJO

En la práctica de enfermería se pueden  evaluar todas aquellas actividades que se ejecutan en los cuidados humanos . También las actividades administrativas y de escritorio , las actividades de educación para la salud, y todas aquellas que generan en el proceso de transformación de insumos en las áreas de salud..Al medir, se utilizan varias herramientas, la lista de cotejo puede ser simple o compleja.

Se utiliza para concentrar información por categorías previamente definidas como son : Opiniones de los usuarios, medición del desempeño, riesgo profesional, frecuencia en la ocurrencia de eventos de calidad.

los propósitos de la lista de cotejo son :

• Facilitar la concentración  de datos .
• Registrar los eventos 
• Facilitar el análisis .
• Comparar el logro de objetivos de los proyectos de calidad .

PROCEDIMIENTO PARA  ELABORAR LAS LISTAS DE COTEJO

El procedimiento incluye una serie de pasos que son :

Determinar las categorías de estudio .

Definir el periodo de tiempo en el cual se aplicarán .

Elaborar una lista de datos que se desean obtener .

Diseñar el formato de la lista .

Probar el formato .

Concentrar la información .

DETERMINAR LAS CATEGORÍAS DE ESTUDIO

Las categorías de estudio son variables y grados que se determinan para obtener información. 

Para ejemplificar cómo se determinan las categorías de estudio  en enfermería, se muestra a continuación : En las actividades de la enfermera peri operatoria .

Se inicia con el análisis de la descripción del cargo , se selecciona las actividades y se fijan las variables que en este caso, pueden ser.

VARIABLES DE ESTUDIO EN ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA PERI OPERATORIA

Tipo de funciones que realiza la enfermera peri operatoria.

Frecuencia con la que instrumenta.
Relación entre cumplimiento de requisitos para el cargo y calidad.
Frecuencia de errores cometidos al instrumentar .
Desperdicios de material estéril .
Cumplimiento de requisitos del equipo , material , e instrumento en el área quirúrgica .

El proceso de una intervención quirúrgica  y las actividades de la enfermera peri operatoria están íntimamente relacionados .

DEFINIR EL PERIODO DE TIEMPO .

Para obtener datos o información, consideramos los factores que apoyan o complican la recolección, entre ellos ; los recursos humanos que se destinan para aplicar las listas de cotejo, el volumen de personas a observar , el volumen de documentos a revisar .
Hecho el análisis del tiempo que se requiere para obtener información, se procede a determinar  el tiempo que se requiere y la fecha para su aplicación .

ELABORAR UNA LISTA DE DATOS .

Definidas las categorías , es fácil hacer una lista de actividades en cada una de ellas, ejemplo, 
en relación con las actividades de la enfermera peri operatoria , que es la categoría 1, podemos realizar una lista como la siguiente :

Categoría 1 . FUNCIONES DE ENFERMERÍA PERI OPERATORIA .

Se entera con un día de anticipación sobre los eventos quirúrgicos en el área .
Se presenta al quirófano  con puntualidad y debidamente uniformada .
Verifica si se modificó la programación .
Solicitar los equipos , ropa y material a utilizar , así como firmar el vale correspondiente y necesario .
Supervisar el correcto aseo del área y vigilar que el mobiliario esté completo y en su lugar
Cerciorarse del funciona miento de los aparatos médicos quirúrgicos .
Verificar la identificación del usuario, por el brazalete , historia  clínica .
Con ayuda de la circulante , abrir los bultos de ropa , instrumental y suturas .
Iniciar el lavado de manos 15 minutos antes de la hora fijada para la intervención .
Usar bata y guantes estériles , cubrir las mesas con la ropa apropiada, colocar y preparar el instrumento, material de suturas, soluciones, gasas, compresas y equipo necesario de acuerdo al tipo de intervención.
Contar el material con la ayuda de la circulante .
Ayudar al equipo médico a vestirse con ropa estéril .
Proporcionar las tinturas para delimitar el área quirúrgica y realizar la asepsia de la misma, proporcionar los campos estériles para vestir al enfermo .
Conservar la asepsia durante la intervención .
Conocer los tiempos quirúrgicos para anticiparse al cirujano .
Mantener ordenado y limpio el instrumento durante la cirugía.
Hacer el recuento del material,agujas de sutura, antes de cerrar la cavidad y antes del cierre de la piel.
Entregar a la enfermera circulante las muestras para estudios patológicos.
Al terminar la intervención quirúrgica, ayudar al arreglo final de la herida.
Retirar los campos del cliente y verificar que no se encuentre instrumentos quirúrgicos en ellos.
Lavar y secar el instrumental quirúrgico, en colaboración con la enfermera circulante.
En casos sépticos, seguir los lineamientos correspondientes.
Notificar a la coordinadora del área quirúrgica respecto al instrumental defectuoso.
Permanecer en la sala de intervenciones durante el acto quirúrgico.
En caso de defunción, notificar a la coordinadora y supervisora.

DISEÑAR EL FORMATO DE LA LISTA DE COTEJO

La forma en que podemos organizar los datos al diseñar la lista de cotejo, depende de los datos que se quieren analizar.

Es importante que la información a obtener sea completa, lo cual no implica que recolectemos 

datos que no son necesarios.

A través de una lista de cotejo pueden observarse también la ocurrencia de determinados eventos.

PROBAR EL FORMATO

La prueba del instrumento para obtener información consiste en aplicar la lista de cotejo a un mínimo de 10% del total de la población a encuestar, analizar los datos y verificar si se contemplan todos los aspectos de las variables que han sido determinadas.

CONCENTRAR LA INFORMACIÓN

Para concentrar la información obtenida en la lista de cotejo, se utilizan procedimientos de informática.

El propósito que se persigue al concentrar información es facilitar el análisis.

Fuente : Balderas ,P    Ma  de la  Luz . Administración de los servicios de Enfermería.

México 2009