sábado, 29 de septiembre de 2012

HISTORIA CLÍNICA.

Historia clínica. 

Definición :
Constituye un documento personal, confidencial, en el que se registra información de: historia, antecedentes personales y familiares de salud y enfermedad del usuario, medidas de diagnóstico y tratamientos realizados; evolución de la enfermedad .
En la historia clínica, también conocida como : expediente clínico, constan datos e informes registrados por varios miembros del equipo de salud .
CARACTERÍSTICAS
Dispone de un espacio superior para registrar nombre, número de historia clínica.
Es un documento legal con validez jurídica y la institución es propietaria de la misma, sin embargo el enfermo tiene derecho sobre información contenida en ella y puede solicitar se le haga conocer ( casos de tipo legal ).
Es un documento reservado por las características de su contenido y sólo puede manejar el personal de salud.
Es un medio de comunicación escrita que sirve para comprobar los diagnósticos, tratamientos, calidad de cuidados recibidos y las razones que fundamentan los cuidados humanos.
Es un instrumento progresivo y acumulativo con información sistemática que permite adjuntar 
varios documentos en diferentes momentos que acude el enfermo al servicio. ( Ejemplo: resultados de exámenes de laboratorio, transferencias, informes, estadística, epidemiología ).
Es un instrumento informativo y de investigación, proporciona información útil para estudios como: incidencia o prevalencia de patologías, análisis respectivos de cuidados, diagnósticos y tratamientos recibidos.
Es un documento que sirve para educación del personal de salud ( médicos, enfermeras, bionalistas..) y como instrumento de consulta, permite conocer terminología médica, naturaleza de la enfermedad, factores que influyen en la salud-enfermedad de cada persona.
Avala el tratamiento administrado y el proceso de atención cumplido por los profesionales de la salud y la responsabilidades éticas.

EXISTEN NORMAS PARA EL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Entre las que señalamos las siguientes;
Anotar todos los datos de afiliación del usuario y / o paciente,nombres y apellidos completos.

<Número de historia clínica.
<Número de cama o habitación.
<Fecha actualizada.

Expediente clínico debe ser manejado prolija mente; nunca borrar, poner un tachón o tinta blanca ya que esto anula la información, debe colocarse un paréntesis en el error y con el mismo bolígrafo colocar la firma responsable.

Utilizar letra clara y poner firma de responsabilidad después de cada tratamiento, prescripción, actividad o informe de ejecutados.

Revisar la numeración entregada por el departamento de estadísticas y registrar en todas las hojas.

Pegar todos los resultados de laboratorio, exámenes, interconsultas, en las hojas correspondientes.

Los estudiantes, familiares o personas ajenas al servicio deben solicitar autorización para la revisión de la historia clínica.

Los reportes verbales deben ser consignados en las hojas de informes de enfermería.

La enfermera utiliza las siguientes hojas de la historia clínica

<Hoja de signos vitales o constantes vitales.
<Hoja de evolución y prescripciones médicas.
<Hoja de registros de medicamentos ( kardex ).
<Hoja de exámenes de laboratorio.
<Hoja de líquidos ingeridos y eliminados.
<Hoja de curva de temperatura.

La historia clínica dispone de hojas permanentes y no permanentes, las que se añaden según el servicio donde se atiende al paciente o donde se ha establecido el diagnóstico provisional 
o definitivo.

Fuente: Manual de la Enfermería Básica. Autor Msc. Elsa  Almeida de Jara
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